医療関係の方へ

●原則として、現在受診中の医療機関より受診予約を取って頂きます。まずは、当院の医師へご連絡ください。
（受診日調整等改めて当院よりご連絡させて頂きます。）

①FoundationOne CDx（F1）
②FoundationOne　LiquidCDx（F1L）
③NCCオンコパネル（NCC）
④Guardant360CDx（G360）
⑤GenMineTOP（GMT）

検査項目　　　　（上記参照）	①F1	②F1L	③NCC	④G360	⑤GMT
がんゲノム医療外来
初診料	○	○	○	○	○
再診料	○	○	○	○	○
採血料（40点）		○	○	○	○
病理診断料（520点）	○		○		○
がんゲノム医療外来検査費用
検査時（44,000点）	○	○	○	○	○
結果説明時（12,000点）	○	○	○	○	○

がんゲノム医療は保険診療となりますが、適応のある方は限られ、また実際の治療に結びつく方も多くはいないのが現状です。患者さんには、この点について十分説明させていただいた後に検査へ進みますが、事前に下記項目について、貴院でも確認くださいますようにお願い申しげます。

がん遺伝子パネル検査は、ある一定の条件を満たす場合に限り、保険診療として実施されます。「ある一定の条件」とは，以下の①②③を指します。
①関連学会の化学療法に関するガイドライン等に基づき、この検査結果が出る時点の全身状態と臓器機能等から、化学療法を受けることが出来る程度に全身状態が良好であると主治医が判断していること
②病理学的診断によって悪性固形腫瘍と診断されている
③治癒切除不能または再発状態であり、それに対する標準治療がない原発不明／稀少癌、あるいは標準治療が終了／終了が見込まれる固形がん

□ECOG　PS＝0もしくは1
　　PS＝0：まったく問題なく活動できる。発症前と同じ日常生活が制限なく行える。
　　PS＝1：肉体的に激しくなく活動されるが、歩行可能で、軽作業や座っての作業は行うことができる。
　　例：軽い家事、事務作業
□予後3カ月以上が見込まれる（結果説明を1～2カ月後におこない、そこから追加治療や治験を受けるかどうか考えるため）
□悪性固形腫瘍と診断されている（5年以内に、ほかの進行がんの合併がない）
□治癒切除不能または再発の病変を有し以下のいずれかの条件に該当する
　・原発不明がん
　・標準治療がない（希少がん：年間発症率が＜6／10万人)
　・標準治療が終了しているまたは、標準治療の終了が見込まれる

①FAXでお送りください
≪FAX先≫がんゲノム医療センター　　FAX086-294-9556
　□紹介予約申込書
　　PDF／Word
　□診療情報提供書
　　PDF／Word
　□病理診断報告書（組織検体ありの場合）
　　PDF

②初回受診日がきまりましたら、上記のFAX送信の書類と検査に提出する病理組織のHEスライドを当院に発送してください。
　□診療情報提供書（原本）
　□病理診断報告書（原本）
　□病理切出図/写真
　□病理組織HE標本
　□C-CAT情報（FAXは不要、書類提出のみ）
　　Excel

●がんゲノム遺伝子パネル検査は、血液よりも腫瘍組織で行う方が、変異を検出できます。3年以内に採取した新しい病理組織検体が望ましいです。検討する腫瘍が含まれる生検、手術、再発時、すべての病理HE染色スライドを、初回受診日前に当院に送付ください。検査に適した標本を病理医が選択し、紹介医に連絡致します。当該の病理パラフィンブロックを2回目の受診日までに当院に送付ください。適した検体がない場合は、再生検、あるいは血液のみでの検査を初回受診時に提案します。
（FoundationOne Liquid, Guardant360 は血液のみで行う検査ですので、病理標本は不要です）

〒700-1192　岡山市北区田益1711-1
独立行政法人国立病院機構　岡山医療センター
がんゲノム医療センター　事務局　「担当医　　　　　　」　宛て

検査３カ月後　患者情報提供書の郵送
　■■担当者よりお電話いたします■■