泌尿器のがん - 前立腺がん

前立腺がんの基礎知識

前立腺とは？

前立腺は膀胱の出口にあり、尿道をぐるりと取り巻いているクルミ大の臓器です。女性には無く、男性にのみ存在しており、前立腺液を分泌する働きがあります。この前立腺液と精のうが分泌する精のう液とが混ざり合って精液となり、精子を保護していると言われています。

 

特徴

前立腺がんは、前立腺の細胞が正常な増殖機能を失い、無秩序に自己増殖することにより発生します。前立腺がんは高齢者の発生が多く、比較的進行がゆっくりしているという特徴があります。

 

症状

前立腺がんは初期には自覚症状が少ないことが多いですが、前立腺肥大症と同様に尿が出にくい、尿の切れが悪い、残尿感がある、夜間の排尿回数が多い、我慢出来ずに尿が漏れることなどが起こりえます。進行して発見された前立腺がんの場合、上記のような排尿症状に加えて、腰痛などの痛みがみられることがあります。
しかし、最近では前立腺がんの腫瘍マーカーであるPSA（ピーエスエー)検査が普及したことにより、自覚症状のない状態で、早期に発見されるようになってきました。

 

PSAとは

PSA（前立腺特異抗原)は、前立腺で作られるタンパク質の一種ですが、その詳しい働きはわかっていません。前立腺がんができると、血液中のPSAが上昇します。一方で、前立腺がんではない良性の病気（前立腺肥大症や前立腺炎など）でもPSAが高くなることがあるため、PSAの数値が高い場合に必ずがんがあるというわけではありません。がんの確定診断を行うためには、追加で検査を行う必要があります。

岡山医療センターにおける前立腺がん患者数(新規)の推移

2016年以降では年間70-100人程度の新規前立腺がん患者様を診察しています。前立腺がんの患者様の数は今後も増加していくと予想されています。

前立腺がんの検査

PSAの値のみでは前立腺がんの診断を確定することは不可能であるため、そのほかにも複数の検査が必要になります。排尿に関する症状を含めた問診、尿検査、肛門から指を挿入して前立腺の状態を調べる直腸診、超音波（エコー）検査、そして前立腺のMRI検査などが行われます。
これらの検査で前立腺がんを疑う異常を認めた場合には、最終的に前立腺がんを確定診断するための検査である「前立腺針生検」を行います。

前立腺針生検

前立腺針生検は、超音波により前立腺を観察しながら、細い針で刺し、組織を採取する検査です。採取した組織を顕微鏡で観察することでがんが無いかを調べます。当院では、通常1泊2日の入院にて前立腺針生検を施行しております。

前立腺がんの病期

一般的にがんの進行の程度を表す方法として病期（ステージ）という言葉を用います。
病期分類はT(がんの拡がり)、N(リンパ節転移)、M(遠隔転移)という3点を評価し、その組み合わせによって判定します。

StageⅠ：T1N0M0
StageⅡ：T2N0M0
StageⅢ：T3N0M0
StageⅣ：T4 or N1 or M1 いずれかを満たすもの
また、前立腺がんは病期をABCDで評価することが多いです。
病期A＝StageⅠ(T1a,T1b)
病期B＝StageⅠ(T1c)＋StageⅡ
病期C＝StageⅢ
/ 病期D＝StageⅣ　となります。

 

前立腺がんの病期分類

UICC TNM Classification of Malignant Tumors, 8thEdn. Wiley-Blackwell:2017, 191-192より作成

岡山医療センターにおける前立腺がんの病期別頻度

StageⅠ：T1N0M0、StageⅡ：T2N0M0、StageⅢ：T3N0M0
StageⅣ：T4 or N1 or M1 いずれかを満たすもの
また前立腺癌は病期をABCDで評価することが多いです。
病期A＝StageⅠ(T1a,T1b)、病期B＝StageⅠ(T1c)＋StageⅡ
病期C＝StageⅢ、病期D＝StageⅣ　となります。

前立腺がんの治療

前立腺がんに対する治療には、PSA監視療法・手術・放射線療法・内分泌療法（ホルモン療法）・化学療法（抗がん剤治療）などがあります。がんの悪性度や患者様の年齢から最適な治療法を提案し、その中から患者様が選択された治療を行います。

 

１，PSA監視療法

がんの確定診断の後、即座に治療を開始するのではなく、PSAの数値などをみながら経過をみていく事をPSA監視療法と呼びます。前立腺針生検の結果、比較的おとなしいがんがごく少量のみ認められた場合に選択肢となります。このような場合には、患者様のご年齢によってはがんに対する治療を開始しなくても、余命に影響がない可能性があります。特に、ご高齢の方の場合、なるべく体への負担の少ない治療法を選択していくことが大切になるため、PSA監視療法は治療の選択肢の1つとして重要です。
がんと診断されていながら「特に何もしない」ことに対して、精神的な負担を感じる人もおられます。PSA監視療法とは「前立腺がんに対する治療をまったく行わず、様子をみる」ということではありません。PSAの数値の確認や症状の変化、ときには再び針生検などを行い、その都度「経過観察を続けるのか」それとも「根治的治療あるいはホルモン療法などへの治療に切り替えるのか」について、判断していくものです。

 

2，手術療法

手術では、前立腺と精のうを一塊にして摘出し、膀胱と尿道を再度つなぎ合わせます。一般的には前立腺の周囲のリンパ節も取り除かれます（リンパ節郭清）。がんが前立腺内にとどまった状態にあり、期待余命が10年以上であるとされる場合には、最も高い生存率がみこまれる治療法です。手術療法を行った場合、手術をしてすぐの時期には多くの患者様で尿失禁がおこります。排尿に関わる括約筋を鍛える事と時間の経過により尿失禁は軽くなっていきます。また、射精・勃起といった性機能を残す事は困難です。 当院では腹腔鏡補助下に小さな切開創で行う開腹手術(ミニマム創手術)、従来の開腹手術と比較し出血量の少ない腹腔鏡手術を主に行っており、入院期間は約10日間程度です。手術件数、治療成績に関しても他の施設と比較して遜色はありません。

・2012年4月に、腹腔鏡手術に必要な精密な鉗子の操作を手術ロボットが補助するロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術が保険適応となりました。その後の数多くの症例の蓄積から、腹腔鏡下前立腺摘除術には開腹手術と同等のがん抑制効果があり、手術による体への負担も開腹手術に比べ少ないことが明らかになってきました。我々の施設でも行っている腹腔鏡下前立腺全摘除術は、今後も手術法の選択肢の1つとして期待されています。

 

3，放射線治療

前立腺がんに対する放射線治療には、体の外から放射線をあてる外照射療法と、体の中から放射線をあてる組織内照射療法（密封小線源療法：みっぷうしょうせんげんりょうほう）があります。がんが骨へ転移したことで起こる痛みへの治療や骨折の予防を目的に放射線治療を行う場合もありますが、その場合には照射の方法が異なります。放射線治療には急性期合併症として、皮膚の赤み、頻尿、排尿時痛や排便痛などがあります。また、5年～10年と時間が経過してからあらわれる副作用（晩期合併症）もあります。

 

１）外照射療法

転移のない前立腺がんに対して、体の外から、前立腺に放射線を照射します。当院では画像誘導放射線治療技術を用いて、エックス線と電子線による外部放射線治療を行っております。（ https://okayama.hosp.go.jp/04_bumon/04-01_shinryouka/04-01_22houshasen-2.html ）外照射療法では一般的に、1日1回、週5回で7～8週間前後を要します。放射線治療は手術療法後に再発を起こした場合にも行うことがあります。

 

２）組織内照射療法（密封小線源療法）

組織内照射療法は、小さな粒状の容器に放射線を出す物質を密封した線源を、前立腺へ埋め込む治療法です。前立腺がんの悪性度が低い場合には、手術（外科治療）と同等の効果が得られるとされています。線源を埋め込む場所と本数はあらかじめ計画しておき、実際の埋め込みは半日で終了します。線源が尿中に排せつされる可能性があるため、手術後、最低一晩は入院をしていただいています。埋め込まれた放射性物質は、半年程度で効力を失うため、取り出す必要はありません。

 

4，内分泌療法(ホルモン療法)

前立腺がんは、精巣や副腎から分泌されるアンドロゲン（男性ホルモン）の刺激で病気が進行するという性質があります。アンドロゲンの分泌や働きを妨げ、前立腺がんを治療する方法を内分泌療法（ホルモン療法)と呼びます。
ホルモン療法は転移を起こしている前立腺がんに対する全身療法、転移のない前立腺がんで手術や放射線治療を行うことが難しい場合、手術や放射線治療の治療後の再発などに行われます。
ホルモン療法の方法には2種類あります。精巣を取る手術と薬剤の投与です。薬剤の投与では注射剤と飲み薬を併用することがあります。近年では、アンドロゲン受容体やアンドロゲン合成を阻害する新規ホルモン療法薬が次々と開発されており、前立腺がんへの高い効果が期待されています。

 

5，化学療法(抗がん剤治療)

内分泌療法（ホルモン療法）が有効でない症例や、長期の内分泌療法によりがんが治療抵抗性を獲得した時に行う治療です。がんの治療に対して、抗がん剤で治療を行うイメージが強いと思いますが、前立腺がんの場合は治療のはじめに抗がん剤治療を行う事は稀です。

 

6，その他（PARP阻害薬）

2020年12月25日から新たに保険適応となったリムパーザ®（オラパリブ）を使用する治療です。特定の遺伝子変異をもつ前立腺がんに対して有効性が認められています。当院は、がんゲノム医療中核拠点病院である岡山大学病院と連携しており、遺伝子変異の診断と治療を行う事ができます。